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  危重性心律失常的急诊处理  
 
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危重性心律失常的急诊处理

基本原则:对快速性心律失常血流动力学心稳定者患者,不管其心律失常的机制如何。都应该直接进行经胸直流电复律以恢复窦性心律。

快速性心律失常的药物治疗:

快速性心律失常如果伴以下症状,通常可选药物治疗或在药物治疗无效时采用药物治疗。

阵发性室上性心动过速:可选用以下药物:1)腺苷:是转复室上性心动过速安全有效的药物。静脉注射腺苷6-12mg能引起房室结阻滞可以终止室上性心动过速或明确室上性心动过速的发作。腺苷起效快半衰期少于10s,不良反应有:发热、呼吸困难、胸部不适。但很快消失。严重并发症极少见。但有引起心脏停搏。室性心动过速和气管痉挛的个案报告:肌注上常用的三磷酸腺苷(ATP)剂量为0.2-0.3mg/kg是安全有效的可快速静脉推注,起效时间20s半衰期10s备好阿托品几分钟后可以连续再给要。2)β受体阻滞药和钙拮抗药:普萘洛尔(心的安)、维拉帕米(异搏定)、地尔硫革(硫氮革酮)等可作为二线药物用于腺苷无反应的病人但有引起低血压和严重心动过缓的不良反应。

预激综合症合并心房颤动:理想的治疗药物是普鲁卡因胺,该药能通过阻断旁路而减缓心律,这些病人应禁用腺苷和钙拮抗剂。

心房扑动和心房颤动:急诊处理的原则是经确引起心房颤动的原因并给予相应的对症治疗稳定血流动力学,控制心室律,降低发生血栓栓塞的危险性。转复及维持窦性心律。对于心肌梗塞患者应尽可能给予β受体阻滞剂。如果有β受体阻滞剂药禁忌症,可选用地戈辛或胺碘酮替代。对于血流动力学不稳定的患者,应该予电复律不应该给予Ic类抗心律失常的药物(如:普罗帕酮、莫雷西嗪)。除此之外抗凝治疗也重要以防止血栓栓塞事件的发生。抗凝预激综合症患者合并房颤时,最好选用普鲁卡因胺。伊布利特是静脉用的III类抗心律失常的药,能快速转复心房颤动和心房扑。

室性心动过速  对于稳定性心动过速,急诊应用胺碘酮、普鲁卡因胺、吉他洛儿均比利多卡因有效。对于血流动力学稳定的多形性室性心动过速(尖端扭转型除外)。在无电复律设备或电复律无效时,用胺碘酮治疗可能有效。但利多卡因无效。而对于Q-T间期延长的尖端扭转型室性心动过速,静脉使用镁制剂能有效终止室性心动过速发作。异丙肾上腺素如心室起搏能有效的终止伴有心动过缓或有药物诱发的Q-T间期延长的尖端扭转型室性心动过速。静脉内应用胺碘酮的用法是先静脉推注150mg然后以10mg/min速度持续输注,连续6小时,以后再减到0.5mg/min。起效时间10min、15-30/kg。其主要不良反应是低血压,所以用药后应监测血压4小时。对于室性心动过速患者,常选用β受体阻断剂或再加胺碘酮。特发性室性心动过速也称维拉帕米(异搏定)敏感性室性心动过速。可首选维拉帕米静脉推注,如无效时可选用胺碘酮或普罗帕酮(心律平)。每次70mg静脉推注量1-2mg/min,起效时间数分钟,15分钟可再用药,可重复3-5次一日总量3-5mg/kg。

(门急诊科:匡载春)



 
 
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